Ressarcimento do Plano de Saúde

Definição

Na modalidade de auxílio de caráter indenizatório, o ressarcimento do plano de saúde poderá ser pago aos servidores ativos ou inativos, e também a seus dependentes ou pensionistas, desde que atenda às exigências contidas na Portaria Normativa n° 97/2022 da SGP/SEDGG/ME

Requisitos básicos

Para o recebimento da Assistência à Saúde Suplementar, é necessário ser:

a)   Servidor ativo ou inativo, familiar ou pensionista do poder executivo federal, da Polícia Militar e do Corpo de Bombeiros Militar dos extintos Territórios Federais do Amapá, de Rondônia e de Roraima;

b)   Servidor optante por uma das modalidades oferecidas pelo órgão: convênio, contrato, prestação direta.

Procedimento

As solicitações de ressarcimento, inclusões e exclusões de dependentes e os encerramentos do ressarcimento de plano de saúde, devem ser realizados através do SOUgov, conforme tutoriais encontrados no link: SOUgov.br – Saúde Suplementar

Documentação necessária

• Cópia do Contrato ou Declaração emitida pela Operadora, comprovando a titularidade
  do servidor (e no caso de dependente que figure como titular do plano, por imposição da
  operadora, apresentar a comprovação de responsabilidade financeira do servidor);
• Cópia do boleto e do recibo de pagamento, do mês da solicitação;
• Documentação pessoal do(s) dependente(s):
  1. CPF;
  2. RG ou Certidão de nascimento;
• Certidão de Casamento ou Declaração de União Estável;
• No caso de dependente estudante, com idade ≥ 21 e ≤ 24 anos será necessária a apresentação dos seguintes documentos:
  – Comprovante de matrícula de curso regular reconhecido pelo MEC;
  – Declaração de dependência econômica;
  Obs: para a realização do requerimento de ressarcimento referente a dependente estudante, favor acessar o tópico “Procedimento” – item 03 do link: Cadastro e Atualização de Dependentes
• Os servidores requisitados de Órgãos não SIAPE, apresentar o respectivo contracheque;
• Declaração da operadora de saúde contratada, atestando a titularidade e os dependentes do contrato celebrado, bem como o número de registro do plano na ANS e que o mesmo atende o Termo de Referência Básico. O modelo da declaração encontra-se abaixo, em Formulários.

Informações gerais

Para fazer jus ao Auxílio de Caráter Indenizatório, o plano de assistência à saúde pode ser:

a)   Contrato de Plano de Saúde Particular celebrado por intermédio:

i. Administradora de Benefícios;

ii. Conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;

iii. Sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações associações profissionais legalmente constituídas;

iv. Cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;

v.  Caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da Resolução Normativa ANS nº 195, de 14 de julho de 2009, ou norma superveniente;

vi. Entidades previstas na Lei nº 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei nº 7.398, de 4 de novembro de 1985; e

vii.  Outras pessoas jurídicas não previstas nos incisos anteriores, desde que expressamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

b)  Para fazer jus ao auxílio relativamente a seus dependentes, o servidor deverá inscrevê-los como tais no mesmo plano de saúde do qual seja o titular e tenha sido por ele contratado na forma da Portaria Normativa nº 1/2017.

c) O pagamento do auxílio será devido a partir do mês de apresentação do requerimento e será efetuado mensalmente.

d) Independentemente do mês de apresentação do requerimento, a comprovação das despesas efetuadas pelo servidor deverá ser feita uma vez ao ano, até o último dia útil do mês de abril, acompanhada de toda a documentação comprobatória necessária, tais como:

i.  Boleto mensais e respectivos comprovantes do pagamento;

ii.  Declaração da operadora ou administradora de benefícios, discriminando valores mensais por beneficiário, bem como atestando sua quitação; ou

iii. Outros documentos que comprovem de forma inequívoca as despesas e respectivos pagamentos.

e) Para inclusão de dependentes é necessário cadastrar também:

1. Certidão de casamento para o cônjuge; (se for o caso)
2. Escritura pública declaratória de união estável para companheiro (a); (se for o caso)
3. Escritura pública declaratória de união estável homoafetiva; (se for o caso)
4. Cópia do CPF;
5. Certidão de nascimento para filhos e enteados;
6. Para os filhos maiores de 21 anos que sejam estudantes deverá ser apresentado, a cada semestre, comprovante atualizado de matrícula; (se for o caso)
7. Documento legal comprovando Tutela/Curatela; (se for o caso)

Fundamento Legal

Art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990

Decreto nº 4.978, de 3 de fevereiro de 2004

Ofício Circular nº 09, de 18 de novembro de 2009

Portaria nº 8, de 13 de janeiro de 2016

Instrução Normativa nº97, de 26 de dezembro de 2022